Летальность от внебольничной пневмонии у

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 14 июня 2015;
проверки требуют 18 правок.

Внебольничная (внегоспитальная) пневмония (ВП) — это пневмония, которая развилась вне лечебного учреждения или в первые 48 часов после госпитализации.

Внутрибольничная пневмония, напротив, наблюдается у пациентов, которые недавно посещали больницу или живут в учреждениях длительного ухода.

Внебольничная пневмония является распространенным явлением, поражающим людей всех возрастов, и его симптомы возникают в результате заполнения жидкостью участков легких, абсорбирующих кислород (альвеол). Это подавляет функцию легких, вызывая одышку, лихорадку, боли в груди и кашель.

Ее причины включают в себя бактерии, вирусы, грибки и паразиты. Диагноз внебольничной пневмонии устанавливается путем оценки симптомов, физикального осмотра, рентгенографии или исследования мокроты.

Пациентам с ВП иногда требуется госпитализация. Лечение производится, главным образом, антибиотиками, жаропонижающими средствами и средствами от кашля. Некоторые формы ВП можно предотвратить путем вакцинации и отказом от курения табачных изделий.

Признаки и симптомы[править | править код]

Общие симптомы[править | править код]

• Кашель, который вызывается зеленоватой или желтой мокротой
• Высокая температура, сопровождающаяся потоотделением, ознобом и дрожью
• Острые, колющие боли в груди
• Быстрое, неглубокое, часто болезненное дыхание

Менее распространенные симптомы[править | править код]

• Откашливание крови (кровохарканье)
• Головные боли, в том числе мигрени
• Потеря аппетита
• Чрезмерная усталость
• Синеватая кожа (цианоз)
• Тошнота
• Рвота
• Понос
• Боли в суставах (артралгия)
• Мышечные боли (миалгия)
• Быстрое сердцебиение
• Головокружение

У пожилых[править | править код]

• Приобретенная или усугубляющаяся путаница мыслей
• Гипотермия
• Плохая координация, которая может приводить к падениям

У младенцев[править | править код]

• Необычная сонливость
• Пожелтение кожи (желтуха)
• Трудность кормления

Факторы риска[править | править код]

У некоторых пациентов наличие первичной проблемы увеличивает риск заражения пневмонией.

Некоторые факторы риска:

Обструкция — Когда часть дыхательных путей (бронхов), ведущая к альвеолам, закрыта, легкое не может удалить жидкость, что может привести к пневмонии. Одной из причин обструкции, особенно у маленьких детей, является вдыхание инородного предмета. Объект застревает в небольшом дыхательном пути, и в закрытой области легкого развивается пневмония. Другой причиной обструкции является рак легких, который может блокировать поток воздуха.

Болезни легких — у пациентов с основным заболеванием легких чаще развивается пневмония. Такие заболевания, как эмфизема, и вредные привычки, такие как курение, приводят к более частым и более тяжелым приступам пневмонии. У детей рецидивирующая пневмония может указывать на муковисцидоз или легочную секвестрацию.

Иммунные проблемы — у пациентов с иммунодефицитом, таких как ВИЧ / СПИД, чаще развивается пневмония. Другие проблемы с иммунитетом, повышающие риск развития пневмонии, варьируют от тяжелого иммунодефицита у детей, такого как синдром Вискотта — Олдрича, до менее выраженного общего вариабельного иммунодефицита.

Осложнения[править | править код]

Основные осложнения внебольничная пневмония включают в себя:

Сепсис — опасная для жизни реакция на инфекцию. Распространенной причиной сепсиса является бактериальная пневмония, часто являющаяся результатом инфекции Streptococcus pneumoniae. Пациентам с сепсисом требуется интенсивная терапия с контролем артериального давления и поддержкой против гипотонии. Сепсис может вызвать повреждение печени, почек и сердца.

Дыхательная недостаточность — у пациентов с ВП часто бывает одышка, которая может потребовать поддержки. Могут использоваться неинвазивные устройства (такие как двухуровневое положительное давление в дыхательных путях), трахеальная трубка или вентилятор.

Плевральный выпот и эмпиема. Микроорганизмы из легких могут вызывать сбор жидкости в плевральной полости или эмпиему. Плевральная жидкость, если она есть, должна быть собрана с помощью иглы и исследована. В зависимости от результатов, полный дренаж жидкости с помощью грудной трубки может быть необходим для предотвращения распространения инфекции. Антибиотики, которые плохо проникают в плевральную полость, менее эффективны.

Абсцесс — на рентгенограмме может появиться карман жидкости и бактерий в виде полости в легких. Абсцессы, типичные для аспирационной пневмонии, обычно содержат смесь анаэробных бактерий. Хотя антибиотики обычно могут лечить абсцессы, иногда они требуют дренажа у хирурга или рентгенолога.

Лечение[править | править код]

Внебольничная пневмония лечится антибиотиком, который убивает заражающий микроорганизм. Лечение фокусируется не только на ВП, но также направлено и на лечение осложнений. Если микроорганизм, вызвавший внебольничную пневмонию, сразу не идентифицирован, что часто встречается, то наиболее эффективный антибиотик определяется в лабораторных условиях, что может занимать до нескольких дней.

Медицинские работники учитывают факторы риска для различных организмов при выборе антибиотика. Дополнительное внимание уделяется адаптации лечения под конкретные случаи: в то время как для большинства пациентов достаточно всего лишь принятия пероральных препаратов, в некоторых более тяжелых случаях требуется госпитализация, с проведением внутривенной терапии или даже помещение в реанимацию. Современные руководства по лечению рекомендуют использование бета-лактама (амоксициллин), макролида (азитромицин), кларитромицина или хинолона (левофлоксацин). В Великобритании для лечения атипичных бактерий используется доксициклин, из-за усиления псевдомембранозного колита у пациентов в стационаре, связанного с увеличением употребления кларитромицина.

Читайте также:

Могут ли болеть легкие при пневмонии

Для легкой и средней степени тяжести внебольничной пневмонии обычно достаточно коротких курсов антибиотиков (3–7 дней).

Некоторые пациенты с ВП будут подвержены повышенному риску смерти, несмотря на антимикробное лечение. Основной причиной этого является преувеличенная воспалительная реакция больного. Тонкая грань между контролем инфекции с одной стороны и минимизацией повреждения других тканей с другой, является одним из вызовов лечения данного заболевания.

Некоторые недавние исследования направлены на использование иммуномодулирующей терапии — модулировании иммунного ответа для уменьшения повреждение легких и других  органов затронутых болезнью, таких как сердце. Хотя доказательства этих исследований не привели к их повсеместному применению, потенциальные преимущества данного подхода выглядят многообещающими.[1]

Госпитализация[править | править код]

Некоторые пациенты с внебольничной пневмонией нуждаются в интенсивной терапии, с правилами клинического прогнозирования, такими как индекс тяжести пневмонии, которые определяют решение о необходимости госпитализации.

Факторы, увеличивающие потребность в госпитализации, включают:

• Возраст старше 65
• Наличие хронических заболеваний
• Частота дыхания более 30 в минуту
• Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.
• Частота сердцебиения более 125 в минуту
• Температура ниже 35 или выше 40 °C
• Спутанные мысли
• Свидетельства наличия инфекции вне легкого

Лабораторные результаты, указывающие на необходимость госпитализации, включают:

• Артериальное напряжение кислорода менее 60 мм рт.
• Углекислый газ более 50 мм рт. Ст. Или pH ниже 7,35 при дыхании комнатным воздухом
• Гематокрит до 30 процентов
• Креатинин более 1,2 мг / дл или азот мочевины крови более 20 мг / дл
• Количество лейкоцитов менее 4 × 10 ^ 9 / л или более 30 × 10 ^ 9 / л
• Количество нейтрофилов до 1 х 10 ^ 9 / л

Рентгенограммы, указывающие на госпитализацию, включают:

• Вовлечение более чем одной доли легкого
• Наличие полости
• Плевральный выпот

Прогноз[править | править код]

Уровень смертности при амбулаторном лечении внебольничной пневмонии составляет менее одного процента, при этом лихорадка обычно спадает в течение первых двух дней терапии, а другие симптомы уменьшаются в течение первой недели. Тем не менее, рентгенограммы могут сохранять отклонения от нормы в течение, по крайней мере, месяца.

Госпитализированные пациенты имеют средний уровень смертности в 12 процентов, причем этот показатель увеличивается до 40 процентов для пациентов с инфекциями кровотока или тех, кто нуждается в интенсивной терапии.[2] Факторы, повышающие смертность, идентичны тем, которые указывают на госпитализацию.

Когда внебольничная пневмония не реагирует на лечение, это может указывать на ранее неизвестную проблему со здоровьем, осложнение лечения, неподходящие антибиотики для возбудителя, ранее не подозреваемый микроорганизм (такой как туберкулез) или состояние, которое имитирует внебольничную пневмонию (такое как гранулема с полиангиитом). Дополнительные тесты включают компьютерную томографию, бронхоскопию или биопсию легкого.

Этиология[править | править код]

Основными возбудителями внебольничной пневмонии являются:

• Streptococcus pneumoniae (грам+) в Европе от 13 до 68 %; в мире — до 27,3 %
• Внутриклеточные возбудители (грам–) Legionella spp., Mycoplasma и Chlamydia – до 22%
• Вирусные пневмонии (грипп H1N1, риновирусы, коронавирусы) составляют до 1/3 случаев внебольничной пневмонии
• Haemophilus influenzae до 2 %
• Staphylococcus aureus (грам+, MSSA, MRSA)
• У иммуноскомпрометированных пациентов: (грам–) Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii и прочие.
• Другие возбудители: Moraxella catarrhalis, Escherichia coli

Эпидемиология[править | править код]

Большинство смертей у детей (более двух миллионов в год) происходит в период новорожденности. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, каждая третья смерть новорожденного происходит в результате пневмонии.[3]

Смертность снижается с возрастом, вплоть до поздней зрелости, но при этом пожилые люди подвержены повышенному риску ВП и связанной с этим смертности.

Заболеваемость внебольничной пневмонией в зимнее время выше, чем в другое время года. ВП чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и чаще у чернокожих, чем у белых.[4]

Клиника[править | править код]

Диагностика[править | править код]

• Лучевая диагностика: рентгенография лёгких, компьютерная томография органов грудной клетки
• Микробиологическое исследование: посев мокроты или бронхоальвеолярного смыва с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам
• Применение иммуноферментного анализа для идентификации возбудителя

См. также[править | править код]

• Отдельные виды пневмоний
• Внутрибольничная пневмония
• Вирусная пневмония

Профилактика[править | править код]

Специфическая профилактика предполагает вакцинацию. Разработаны пневмококковая (англ.) и противогриппозная вакцины.

Лечение[править | править код]

• Комбинированная антибиотикотерапия
• Введение антибиотиков с учётом их фармакокинетики (например, продлённое введение бета-лактамных антибиотиков)
• Введение препаратов иммуноглобулина человеческого
• Применение бактериофагов

1. ↑ David R. Woods, Ricardo J. José. Current and emerging evidence for immunomodulatory therapy in community-acquired pneumonia (англ.) // Annals of Research Hospitals. — 2017-08-15. — Vol. 1, iss. 5.
2. ↑ M. A. Woodhead, J. T. Macfarlane, J. S. Mccracken, D. H. Rose, R. G. Finch. PROSPECTIVE STUDY OF THE AETIOLOGY AND OUTCOME OF PNEUMONIA IN THE COMMUNITY (англ.) // The Lancet. — 1987-03-21. — Т. 329, вып. 8534. — С. 671–674. — ISSN 1474-547X 0140-6736, 1474-547X. — doi:10.1016/S0140-6736(87)90430-2.
3. ↑ Garenne M, Ronsmans C, Campbell H. The Magnitude of Mortality From Acute Respiratory Infections in Children Under 5 Years in Developing Countries (англ.). World health statistics quarterly. Rapport trimestriel de statistiques sanitaires mondiales (1992). Дата обращения 26 марта 2020.
4. ↑ Julio A. Ramirez, Timothy L. Wiemken, Paula Peyrani, Forest W. Arnold, Robert Kelley. Adults Hospitalized With Pneumonia in the United States: Incidence, Epidemiology, and Mortality (англ.) // Clinical Infectious Diseases. — 2017-11-13. — Vol. 65, iss. 11. — P. 1806–1812. — ISSN 1058-4838. — doi:10.1093/cid/cix647.

Читайте также:

Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии в виде таблицы

Одновременно с борьбой с COVID-19 разворачивается другая баталия – информационная, целью которой станет, во-первых, всеобщее признание первенства в противодействии инфекции, а во-вторых – оправдание неудач. И Россия, как всегда, окажется на этой войне опять одна – против всех. Хуже всего, однако, то, что в пользу «условного противника» невольно играют наши же, отечественные чиновники.

Первую волну фейков о занижении смертности в России из-за коронавируса, запущенную неделю назад в крупных мировых СМИ, кажется, нам удалось отбить: даже официальный представитель Всемирной организации здравоохранения в РФ Мелита Вуйнович вынуждена была признать это.

Но – с оговоркой: мол, данные по летальным исходам в нашей стране, возможно, ещё придётся пересчитать.

И, соответственно, тем самым была запущена вторая волна – поскольку появилась возможность трактовать это высказывание так, как угодно.

Сначала сказал. Потом подумал – и начал объяснять

А повод долго ждать себя и не заставил. Буквально вчера глава Минздрава Дагестана Джамалудин Гаджиибрагимов, решив «подраскрыть» для общества ситуацию с распространением COVID-19, привёл данные статистики по региону.

И сообщил, во-первых, что в Дагестане скончались более сорока врачей – и от коронавируса, и от внебольничной пневмонии, а во-вторых, что с начала эпидемии, если учитывать, опять же, вместе и COVID-19, и пневмонию, число зарегистрированных случаев заболевания достигло почти 13 тысяч человек.

Всё бы ничего, да вот официальная статистика по коронавирусной инфекции на утро понедельника, 18 мая, даёт «только» без малого 3,3 тысячи заражённых.

Министр, впрочем, уточнил, что непосредственно от коронавируса умерли 27 человек, а от пневмонии – 657, пояснив при этом зачем-то, что «внебольничную пневмонию» выявляет только Роспотребнадзор.

Почему мы говорим отдельно о летальных исходах по ковидной инфекции и от внебольничной пневмонии? Потому что статистика ведётся по лабораторным исследованиям, по подтверждённым случаям. Лабораторными исследованиями по подтверждённым случаям в республике изначально занимались подразделения Роспотребнадзора. Потом подключились подведомственные Минздраву лаборатории. Но с пневмониями работали только подразделения Роспотребнадзора,

– рассказал Гаджиибрагимов.

Да, уточнение – важное, даже принципиальное, но кого, скажите, интересуют «детали»?

Новость начала тиражироваться, причём в ней уже просто перестали делать явное различие в статистике по «уханьской заразе» и по пневмонии.

На следующий день (то есть сегодня, 18 мая) ситуация по заболеваемости в Дагестане обсуждалась уже на уровне президента: Владимир Путин провёл специальное совещание с участием глав федеральных Минздрава и Роспотребнадзора и республиканских властей, было принято быстрое решение о строительстве там отдельного медцентра для борьбы с инфекциями (поручение получило Минобороны).

Однако – суть не в этом.

Тема с «заниженными» цифрами по регистрации заболеваемости и смертности от коронавируса и «подменой» их на данные по пневмонии (не будем забывать, что сначала Москва, а потом и все регионы получили команду госпитализировать всех, кому ставится такой диагноз) получила моментальное развитие.

…И Беглов подкинул «дровишек» в топку

И сейчас официальная статистика, которая, собственно, никуда не девалась, выглядит, откровенно говоря, блекло.

Читайте также:

Доктор комаровский пневмония у новорожденных

Лодку-то уже начали раскачивать.

Некоторые псевдоэксперты, которых в период пандемии развелось невероятное множество (сплошь по «короне»! и откуда взялись-то сейчас – до этого спали, что ли?), обратили внимание ещё и на питерского губернатора Беглова, озвучившего на днях, в ходе выступления перед депутатами Закса, что в Северной столице за два последних месяца внебольничную пневмонию диагностировали у 11,2 тысячи петербуржцев, из которых скончались почти семьсот человек.

Рекомендации ВОЗ от 20 апреля 2020 года. Фото: скрин с официального сайта.

И – пожалуйста, чем не повод для провокаций с эдаким, мягко говоря, своеобразным толкованием уровня заболеваемости?

Тем более, если учесть, что прежде, до начала всей этой истории с коронавирусом, пациентов с такой пневмонией (не стационарной) в Санкт-Петербурге было в разы меньше.

Моментально вспомнилась информационная атака (иначе-то не назовёшь) в Financial Times и New York Times – по поводу занижения данных по смертности в России, а теперь, получается, сами региональные чиновники подкинули ей «объяснение».

Вопрос только – зачем?

Зачем это нужно ВОЗу?

Фишка, между тем, заключается в том, что, во-первых, уровень заболеваемости по воспалению лёгких (внебольничному, «стандартному») в целом по стране не только соответствует уровню прошлого года, показатель, может быть, даже чуть меньше, а во-вторых, коронавирус и эта самая пневмония – вообще совершенно разные вещи.

Никакого роста внебольничной пневмонии, то есть пневмонии, которая не связана с вирусной инфекцией, сегодня не наблюдается. А то, что мы видим в статистических данных, – рост числа пациентов с вирусной инфекцией,

– пояснил главный пульмонолог Минздрава России Сергей Авдеев.

Собственно, объясняет известный медицинский эксперт, врач-патологоанатом Александр Эдигер, та информация, которая ежедневно публикуется федеральным оперативным штабом, и есть официальная статистика по смертности конкретно от коронавируса.

«Это означает, что если умирает больной с терминальной стадией рака, будучи при этом заражённым коронавирусом (в лёгкой или средней форме), он всё-таки уходит из жизни от онкологии», – приводит пример Эдигер.

Однако распространённому «двоечтению» с интерпретацией смертности есть вполне конкретное объяснение: рекомендации упоминавшейся уже ВОЗ, выпущенные месяц назад.

Там говорится, дословно, следующее:

«Смерть от коронавирусной инфекции COVID-19 для целей эпиднадзора определяется как смерть, наступившая в результате клинически установленного заболевания, подтверждённого или определённого как вероятное, если нет чётко установленной альтернативной причины смерти, которая не может быть связана с заболеванием COVID-19 (например, травма)».

Кроме того, уточняется в рекомендациях, не должно быть периода полного выздоровления от COVID-19 между болезнью и смертью.

«Причиной смерти от COVID-19 не может быть определено другое заболевание (например, рак), и она должна учитываться независимо от ранее имевшихся заболеваний, которые предположительно могут спровоцировать тяжёлое течение COVID-19», – настаивают во Всемирной организации здравоохранения.

« Скрыть, от чего именно умер пациент, не получится. И смысла нет»

«На самом деле, так нельзя считать! – спорит Александр Эдигер. – Не все, у кого зафиксирован COVID, умирают от ковида! Смысл содержания патологоанатомического исследования заключается в том, чтобы выявить патогенез, то есть последовательность событий в ходе заболевания, и танатогенез – событий, которые привели к смерти, а также их последовательность и взаимосвязь. Поэтому если мы видим сверхтяжёлого больного с неким фоновым заболеванием, то в этой ситуации ковид, которым он заразился, вовсе не обязательно должен привести к его смерти».

В этой связи, продолжает эксперт, учитываются все факторы – в процессе клинико-анатомического исследования каждого случая.

В России существует, возможно, лучшая в мире система дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и ковид-поражения лёгких. Она базируется не только на клинической информации и данных вирусологического исследования, но ещё и на патологоанатомических вскрытиях. И аутопсия (посмертное исследование) позволяет абсолютно точно установить, какой характер имело поражение лёгких, которое привело к летальному исходу,

– рассказывает доктор.

И есть ещё один важный момент, на который обращает внимание Эдигер: в нашей стране патологоанатомы занимались верификацией (или уточнёнными диагнозами) с самого старта эпидемии –  чего не происходило, например, в Германии.

Но, к сожалению, игры со статистикой и вольной диагностикой, по всей видимости, продолжатся – как минимум до завершения пандемии.

И тому будут способствовать вполне очевидные факторы.

Это и непременная гонка за право называться лидером в борьбе с коронавирусной инфекцией, и стремление набрать на этом деле политические очки (в тех же Штатах скоро выборы, друзья, не стоит об этом забывать, и драка начинается нешуточная), и, разумеется, попытки оправдать собственные провалы в системе здравоохранения (не будем здесь, к слову, обелять и отечественную медицину), которые привели к печальным результатам.

Так что этот увлекательный сериал ещё только начинается – устраивайтесь в креслах поудобнее и наблюдайте.